Solicitud de asociación

Datos personales

Apellido

Apellido materno

Nombres

Fecha de nacimiento

Estado civil

Nacionalidad

DNI N°

Sin puntos.

CUIT / CUIL N°

11 dígitos.

¿Fue o es socio/a de AMIA?

SíNo

Domicilio particular

Calle

N°

Piso

Dto.

Localidad

Código postal

Teléfono

Celular

E-mail

Ocupación

Nombre del lugar donde trabaja

Ramo / Actividad

Puesto que ocupa

Grupo familiar

Indicá los datos de tus padres y abuelos maternos. Si alguno falleció, indicá el cementerio.

Cónyuge

Tengo cónyuge

Hijos / Hijas

El formulario impreso admite hasta 3. Si tenés más, los agregamos igual.

Tengo hijos/as

Cuota y forma de pago

Los datos bancarios se guardan cifrados y no pueden leerse desde este sitio.

Cuota mensual a abonar ($)

Forma de pago

Datos complementarios

Motivo por el cual desea asociarse

Contanos brevemente tu motivo

Socios/as presentantes

Los socios presentantes de esta solicitud ya están asignados y no se modifican.

Socio/a presentante (1)
Halperin Carlos Ariel
Socio/a presentante (2)
Curiel Dario Fernan

Las firmas de los/as presentantes se completan sobre el formulario impreso.

Documentación y firma

Fotocopia del DNI

Imagen (JPG, PNG, WEBP) o PDF. Hasta 8 MB.

Firma del/la solicitante

Firmá dentro del recuadro usando el dedo o el mouse.

Certifico que todos los datos consignados son correctos y válidos. La presente solicitud deberá ser aceptada por las autoridades de AMIA, de acuerdo a sus Estatutos.

Leí y acepto la política de privacidad y presto consentimiento expreso para que Bloque Unido Religioso trate mis datos personales —incluidos los datos sensibles que puedan revelar mis convicciones religiosas o políticas— con el único fin de tramitar esta solicitud de asociación ante AMIA.